GSC

Dohoda o reedukačním tréninku (Guided Self-rehabilitation Contract) u spastické parézy

Jean-Michel Gracies

Université Paris-Est Créteil, Francie

 

Deformující spastická paréza je syndrom, který zahrnuje slabost, zkrácení měkkých tkání a svalovou hyperaktivitu, včetně spasticity (zvýšené reflexní odpovědi na fázický streč závislé na rychlosti protažení).1-6 V návaznosti na lézi centrálních motorických drah se postupně objevují tyto tři hlavní faktory motorické poruchy, z nichž poslední dva brání aktivnímu pohybu:

  1. streč-senzitivní paréza, kterou rozumíme snížení volního náboru motorických jednotek agonisty, které se zhoršuje při protažení antagonisty;
  2. zkrácení měkkých tkání, o kterém mluvíme jak v souvislosti s postavením segmentu ve zkrácení, tak se sníženou extenzibilitou měkkých tkání;
  3. svalová hyperaktivita, která zahrnuje:
    1. spasticitu, což je zvýšená reflexní odpověď na fázický streč závislá na rychlosti pasivního protažení;7-8
    2. spastickou dystonii, tj. dlouhodobou tonickou klidovou svalovou aktivitu, která je senzitivní na streč dystonického svalu;
    3. spastickou ko-kontrakci, jíž rozumíme nepřiměřený stupeň kontrakce antagonisty při pokusu o volní kontrakci agonisty, senzitivní na streč ko-kontrahujícího se svalu.

Vzhledem k určujícím faktorům ko-kontrakce (aktivita agonisty a zkrácení či protažení antagonisty) by její terapie, a terapie spastické parézy vůbec, měla logicky zahrnovat kombinaci těchto prvků:

  1. Prolongovaný strečink všech hyperaktivních a zkrácených svalů, přičemž z dvojice hyperaktivního agonisty a antagonisty vybíráme ten více hyperaktivní a zkrácený. Tuto intervenci také případně kombinujeme s lokální chemodenervací, např. pomocí botulotoxinu, abychom rozbili bludný kruh hyperaktivita → zkrácení → hyperaktivita.
  2. Intenzivní motorický trénink, tj. vysoký počet neasistovaných rapidních alterujících pohybů a funkčních cviků prováděných denně, cílených na méně hyperaktivní svaly, za účelem rozrušení bludného kruhu paréza → nepoužívání → paréza.6

Recentní literatura jasně ukazuje, že:

  1. U hemiparetických pacientů je pro prevenci rozvoje zkrácení nutné provádět denně sub-maximální strečink hyperaktivních svalů po dobu delší, než 15 min;9
  2. Vysoký počet denně prováděných alterujících pohybů snižuje spastickou ko-kontrakci v trénovaném segmentu.10

Posledních 50 let však nebylo při konvenční rehabilitaci chronických pacientů se spastickou parézou neobvyklé ji ukončit ve chvíli, kdy už se pacient takzvaně „nezlepší“. V zemích s nejvíce štědrým zdravotnictvím pak někteří pacienti mohli profitovat z období, kdy byla terapie na omezenou dobu obnovena, přičemž se tyto indikace obvykle řídily subjektivními kritérii. Tento systém je vzhledem k současným poznatkům o behaviorálně indukované plasticitě mozku a potenciálu ke zlepšení i v pozdních fázích spastické parézy nutno považovat za již zastaralý.

Vzhledem k současným finančním omezením ve zdravotnictví většiny zemí, nemůže tento systém financovat fyzioterapeutickou a ergoterapeutickou péči v rozsahu a četnosti, které by byly vzhledem k výše řečenému potřeba. Proto představujeme alternativní metodu Dohody o řízeném auto-reedukačním tréninku, která je způsobem, jak soustavně implementovat oba výše zmíněné rehabilitační principy a může vést k významným funkčním zlepšením i v chronickém stádiu nemoci za předpokladu, že pacient nepřestane soustavně cvičit po dobu minimálně jednoho roku.4,9,12

Na základě této dohody:

  • se z terapeuta stává kouč ve sportovním slova smyslu, který na pacienta dohlíží ve dvojím ohledu:
  • technickém, kdy s ním vybírá potřebné cviky a vysvětluje mu je na pravidelných kontrolách, např. jednou za měsíc.
  • psychologickém, aby dodržel svou část dohody, je-li k tomu kognitivně disponován.
    •  se pacient zavazuje, že:
  • bude provádět předepsaný strečink a rychlé alterující pohyby denně po delší časový úsek.
  • bude svůj výkon zaznamenávat písemně do deníku.4,11,12

Jako doplněk této kvantifikované a monitorované domácí pohybové aktivity bude klinika pořádat pravidelné workshopy pro menší skupiny pacientů, které představují příležitost pro vzájemnou motivaci a další rozvoj technických dovedností potřebných pro trénink.

Pro účely naplnění této dohody jsme vyvinuli individuální auto-reedukační deníky, které jsou součástí tréninkového manuálu pro pacienty a mohou sloužit jako návod pro cvičení v mezidobí mezi kontrolami nebo skupinovými instruktážemi.

 

Literatura:

1.Gracies JM, Wilson L, Gandevia SC, Burke D. Stretched position of spastic muscles aggravates their co-contraction in hemiplegic patients. Ann Neurol 1997;42(3):438-439.

2. Gracies JM. Evaluation de la spasticité – Apport de l’Echelle de Tardieu. Motricité Cérébrale 2001;22:1-16.

3. Gracies JM.  Pathophysiology of Impairment in Spasticity, and use of stretch as a Treatment of Spastic Hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12(4):747-768.

4. Gracies JM. Autoprise en charge du membre supérieur chez l’hémiplégique: expérience pilote d’un programme intensif d’étirements et de mouvements alternatifs rapides à domicile au long cours. Ann Med Phys 2003;46(7):429.

5. Gracies JM. Pathophysiology of Spastic Paresis. Part I. Paresis and Soft Tissue Contracture. Muscle Nerve 2005;31(5):535-551.

6. Gracies JM. Pathophysiology of Spastic Paresis. Part II. The Emergence of Muscle Overactivity. Muscle Nerve 2005;31(5):552-571.

7. Gracies JM, Bayle N, Vinti M, Alkandari S, Vu P, Loche CM, Colas C. Five-step clinical assessment in spastic paresis. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46(3):411-21.

8. Gracies JM, Burke K, Clegg NJ, Browne R, Rushing C, Fehlings D, Matthews D, Tilton A, Delgado MR. Reliability of the Tardieu scale for assessing spasticity in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehab 2010;91(3):421-8.

9. Ada L et al. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(2):230-4.

10. Hu X et al. Variation of muscle coactivation patterns in chronic stroke during robot-assisted elbow training. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):1022-9.

11. Gracies JM, Blondel R, Gault-Colas C, Bayle N. Contrat d’Autorééducation Guidée dans la parésie spastique. Imprimeries APHP, ©Association Neurorééducation en Mouvement, 2010, 105p.

12. Gracies JM, Blondel R, Bayle N, Loche C, Vu P, Colas C. Logique de Contrats d’Autorééducation Guidée dans la parésie spastique. Conception d’un manuel d’autorééducation. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2010;53S:e147.